115年7月臨床藥學會北區雙月會
精準教學與深耕臨床：從CBME到CKD全人藥事照護

文／劉佳美藥師　台北慈濟醫院藥學部

115年7月18日臺灣臨床藥學會北區雙月會以「精準教學與深耕臨床——CBME推動策略與CKD全人藥事照護」為主題，透過視訊會議串聯藥學教育與臨床實務。課程從能力導向教育、學習里程碑與可信賴專業活動出發，進一步延伸至慢性腎臟病患者的抗生素選擇及貧血治療，呈現藥師如何在教育制度與臨床決策中持續提升專業價值。會議由台北慈濟醫院藥學部吳大圩主任開場，並由劉佳美組長主持各場次及綜合討論。

圖一、台北慈濟醫院藥學部吳大圩主任開場致詞。

從完成訓練到展現勝任能力
第一場由馬偕紀念醫院藥劑部臨床藥學科張雅惠主任主講「從理論到實踐：藥學能力導向教育推動策略與實務應用」。能力導向藥學教育（Competency-Based Pharmacy Education, CBPE）可視為能力導向醫學教育（Competency-Based Medical Education, CBME）理念在藥學教育領域的延伸與演化，兩者皆以學習者能否在真實情境中展現勝任能力為核心。換言之，本次主題所稱的CBME，落實於藥師培育時，便進一步發展為CBPE的實務架構。張主任說明，能力導向藥學教育不再只以完成課程或訓練年限作為學習成果，而是關注學員能否在真實照護情境中整合知識、技能與態度，成為可被信賴、能獨立執行任務的藥師。
課程介紹臺灣藥師六大核心能力、15項次核心能力、學習里程碑及8項核心可信賴專業活動（Entrustable Professional Activities, EPAs），並分享職場觀察、回饋、電子學習歷程及臨床能力委員會等制度。透過持續蒐集學習證據與教師回饋，零散的評量得以轉化為能力進展的完整軌跡，也能協助學員擬定個別化學習與補強計畫。

圖二、馬偕紀念醫院藥劑部臨床藥學科張雅惠主任分享藥學能力導向教育的推動策略。

讓里程碑與專業任務彼此對話
第二場由台北慈濟醫院教學部副主任暨家庭醫學科劉子弘醫師主講「里程碑與可信賴專業活動的整合：理論框架與實務觀點」。劉副主任指出，里程碑描述學員能力由新手走向熟練的發展過程，EPA則聚焦於臨床工作中可被觀察、評估與授權的完整專業任務，兩者相互對應且彼此互補。
在即時性評量中，可透過EPA觀察表單，同步檢視任務表現及相關次核心能力；進行總結性評估時，則由臨床能力委員會整合多元評量資料，交叉比對EPA信賴等級與里程碑進展。這種整體性判斷不僅讓評量更貼近真實工作，也讓教師的回饋更具體，協助學員明確掌握下一階段的成長方向。

圖三、台北慈濟醫院教學部副主任劉子弘醫師說明里程碑與可信賴專業活動的整合。

肺炎合併腎功能不全的精準處方
下午臨床課程由台北慈濟醫院感染管制中心邱勝康主任主講「肺炎治療與慢性腎病：抗生素選擇與劑量調整」。面對肺炎合併慢性腎臟病的患者，處方常在感染控制與藥物累積毒性之間取得平衡。邱主任提出五個思考步驟：先確認肺炎類型，再評估MRSA、綠膿桿菌及多重抗藥菌風險，動態判讀腎功能與透析模式，區分負荷劑量和維持劑量，最後於治療後48至72小時依培養結果與臨床反應重新評估及降階。
課程特別提醒，腎功能不全並不代表初始劑量一律降低。重症感染仍須先確保足夠的有效暴露，再依腎功能、血液透析或連續性腎臟替代治療調整後續劑量，並搭配藥物濃度及毒性監測。其核心原則可歸納為「先救命、再精準、再簡化」。

圖四、台北慈濟醫院感染管制中心邱勝康主任分享肺炎合併慢性腎臟病的抗生素選擇與劑量調整。

CKD貧血治療的新篇章
最後由台北慈濟醫院藥學部黃雲慧藥師分享「從ESA到HIF-PHI：慢性腎臟病貧血治療的新篇章——2026 KDIGO Anemia Guideline Update」。課程從CKD貧血的多重致病機轉、鐵調控異常與監測頻率談起，說明口服及靜脈鐵劑、紅血球生成刺激劑（ESA）與缺氧誘導因子脯胺醯羥化酶抑制劑（HIF-PHI）的治療定位。
新版指引強調，治療前應先找出並處理缺鐵、感染、發炎、營養缺乏或失血等可矯正原因，再依患者症狀、透析狀態、心血管與血栓風險進行共享決策。ESA仍是多數CKD貧血患者優先考量的治療；HIF-PHI則可於特定情境下審慎評估，並須留意其長期安全性與不良事件風險。

圖五、台北慈濟醫院藥學部黃雲慧藥師解析2026 KDIGO慢性腎臟病貧血治療指引。

本次雙月會由教育架構走入臨床處方，從「如何培育值得信賴的藥師」延伸至「如何作出安全、有效且可持續評估的治療決策」。無論是人才培育或病人照護，持續觀察、即時回饋、動態評估與跨專業合作，都是落實精準藥事服務不可或缺的核心。